Catalunya té un sistema sanitari amb característiques que el diferencien d’altres models del nostre entorn, fruit de l’evolució històrica del nostre país i d’iniciatives individuals i col·lectives que, a partir del segle XIX, van impulsar la creació de nombroses entitats associatives i caixes obreres que s’ocupaven de l’atenció de la salut dels ciutadans. Es tracta d’un model mixt, que integra en un sol sistema d’utilització pública recursos sanitaris, tant de titularitat pública com pertanyents a diverses entitats socials amb diferents models de gestió (fundacions, mútues, consorcis i institucions de l’Església). Aquest sistema, propi del nostre país, que sovint s’ha posat com a exemple d’un bon model de gestió, es va forjar amb la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), de la qual commemorem ara el 25è aniversari de la seva aprovació.
Abans de parlar del que va suposar aquesta norma, retrocedim fins al 1980, un any després de l’entrada en vigor del primer Estatut de Catalunya. En aquell moment es van iniciar les transferències dels serveis sanitaris de titularitat estatal a la Generalitat, entre els quals els centres pertanyents a l’Insalud. L’any 1983, mitjançant la Llei d’administració institucional de la sanitat, l’assistència i els serveis socials de Catalunya, es va crear l’Institut Català de la Salut, com a entitat gestora de les prestacions i els serveis sanitaris propis de la Generalitat i dels transferits de la Seguretat Social.
La Llei general de sanitat (LSC), aprovada l’any 1986 amb l’economista català Ernest Lluch com a ministre de Sanitat, va suposar un canvi revolucionari en la manera d’entendre l’organització i la provisió de serveis de salut a l’Estat, atès que desenvolupava àmpliament allò que apuntava la Constitució de 1979. Aquesta Llei identifica les bases d’un model d’ordenació sanitària que es regeix pels principis d’universalització, equitat i solidaritat, i desenvolupa un sistema descentralitzat de finançament públic mitjançant impostos. La LSC estableix com a element principal la creació del Sistema Nacional de Salut i defineix per primera vegada, de manera explícita, els drets i deures dels pacients.
Model d’utilització pública
En aquell moment, la situació de la sanitat catalana era complexa. L’ICS gestionava l’11% de tots els hospitals, que representaven prop del 30% dels llits hospitalaris, un percentatge molt inferior al de la resta de l’Estat. La Generalitat va haver de decidir llavors si ampliava la xarxa de l’ICS o buscava una alternativa. La primera opció era difícil d’aplicar, donades les seves implicacions econòmiques, així que es va decidir apostar per un model d’utilització pública en comptes d’un model de propietat pública, aprofitant la realitat sanitària que la tradició i les necessitats de la població catalana havia anat construint.
L’aprovació de la LOSC, el 9 de juliol de 1990, va donar la forma definitiva a aquest model, basat en una xarxa formada per centres de titularitat diversa, que han de complir determinades condicions d’acreditació.
La llei que commemorem ara es guia pels principis d’universalització, d’integració de serveis, de simplificació, racionalització, eficàcia i eficiència de l’organització sanitària, i de descentralització i desconcentració de la gestió, a partir d’una concepció integral de la salut i l’aposta per la participació de la comunitat en les decisions que afecten la seva salut. L’eix d’aquesta nova ordenació es troba en el Servei Català de la Salut —que uns anys després d’haver-se aprovat la Llei es va escurçar amb l’acrònim CatSalut—, un ens públic format per “tots els centres, serveis i establiments sanitaris públics i de cobertura pública de Catalunya”, segons s’afirma en el preàmbul de la mateixa Llei. Les funcions d’aquest organisme són gestionar i administrar “els centres, els serveis i les prestacions del sistema sanitari públic”. Altres funcions de l’organisme són “d’ordenació, planificació, programació i avaluació sanitàries, sociosanitàries i de salut pública, així com la distribució dels recursos econòmics afectes al seu finançament”.
Separació de funcions
Una bona part del text es dedica a detallar les funcions, les activitats, l’estructura i l’ordenació del CatSalut, així com la seva relació amb la resta d’actors del sistema. El model que es desprèn de la LOSC estableix una clara separació de funcions de cadascun d’aquests actors. Així, la Generalitat de Catalunya, a través dels pressupostos, s’encarrega del finançament. La planificació de polítiques i estratègies sanitàries correspon al Departament de Salut —que fixa les seves prioritats al Pla de Salut—, mentre que la planificació operativa és responsabilitat del CatSalut. La provisió de serveis competeix els proveïdors, el més gran dels quals és l’ICS. Per últim, la funció d’autoritat sanitària correspon al Departament de Salut —ja sigui de manera directa com a través de diversos ens o agències (per exemple, l’Agència de Salut Pública de Catalunya, l’Agència de Salut Pública i Medi Ambient de Barcelona o l’autoritat responsable en matèria del salut del Consell General d’Aran)— i als ajuntaments o consells comarcals.
La peculiaritat del nostre model sanitari, que el diferencia de la resta de serveis autonòmics, és la separació entre les funcions de planificació, compra i provisió. En aquest sentit, el CatSalut actua com una asseguradora pública que gestiona recursos i els reparteix mitjançant la contractació de serveis als diferents proveïdors.
Pel que fa a la provisió, la LOSC permet l’adopció de diverses formes de gestió, que incorporen models i mecanismes empresarials al sector públic. En el model sanitari català poden conviure diferents fórmules de gestió. Un d’aquests mecanismes és la gestió directa de l’Administració, ja sigui a través d’òrgans de l’Administració mateixa o mitjançant ens públics amb personalitat jurídica pròpia, com és el cas de l’ICS. Però la normativa també fa possible la gestió indirecta dels serveis sanitaris, a través de diferents entitats. Aquesta gestió indirecta es pot dur a terme mitjançant règim de concessió, en què una organització aliena a l’Administració gestiona i explota un servei, aportant tots els recursos i assumint-ne els beneficis, si n’hi ha. També es pot realitzar a través de concerts, mitjançant fórmules de gestió compartida, de consorcis administratius o bé de societats d’economia mixta, en les quals les administracions participen com a sòcies. Finalment, es poden aplicar altres fórmules de gestió, com ara convenis de col·laboració sense personalitat jurídica, fundacions o societats mercantils.
Garbuix de sigles
A la LOSC es defineixen termes que acaben donant lloc a un garbuix de sigles, que sovint provoquen confusió entre els ciutadans i els mateixos professionals del sistema. La unitat territorial elemental on es presta l’atenció primària de salut és l’àrea bàsica de salut (ABS) que, segons la LOSC, “constitueix l’eix vertebrador del sistema sanitari en l’àmbit de la qual desenvolupa les seves activitats l’equip d’atenció primària”. L’EAP són els professionals que treballen en un centre d’atenció primària (CAP), que és l’estructura física i funcional on aquests professionals duen a terme la seva feina. La Llei detalla quin tipus de personal, tant sanitari com no sanitari, integra els EAP. Pel que fa a l’atenció hospitalària, s’ordena funcionalment a través de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP). El conjunt de “centres, serveis i establiments sanitaris integrats en el Servei Català de la Salut, i també la resta de centres, serveis i establiments sanitaris que satisfan regularment necessitats del sistema sanitari públic de Catalunya, constitueixen el Sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (Siscat)”.
La Llei dedica el seu Títol 5 al Pla de Salut de Catalunya, que és “l’instrument indicatiu i el marc de referència per a totes les actuacions públiques en la matèria, en l’àmbit de la Generalitat de Catalunya”. La planificació, doncs, només afecta els centres i serveis que formen part del Siscat, i deixa de banda els actors sanitaris estrictament privats, que no estan acreditats pel CatSalut.
Al final del text, es recullen les competències dels ajuntaments i dels consells comarcals, que són institucions que tenen un paper important en la gestió sanitària. La LOSC estableix que l’Administració Local s’ha d’ocupar, entre d’altres, del control sanitari del medi ambient, de la salubritat pública, de la supervisió sanitària de l’activitat industrial, els serveis i els transports, i del control sanitari d’edificis, espais públics, així com de centres d’alimentació i d’altres establiments comercials i d’esbarjo. La Llei també atorga als ajuntaments potestat per participar en la gestió de l’atenció primària de salut i per dur a terme activitats complementàries en matèria de salut, especialment pel que fa a l’educació sanitària, l’habitatge, la protecció del medi i la promoció de l’esport.
Fonts:
Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. Disponible a http://portaljuridic.gencat.cat/ca/pjur_ocults/pjur_resultats_fitxa/?action=fitxa&documentId=48426
Guix Oliver, Joan (2012). Organització dels sistemes sanitaris. Tarragona: Publicacions de la Universitat Rovira i Virgili.
Departament de Salut. La LOSC compleix 25 anys. http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/model_sanitari_catala/historia_del_model/losc_25_anys/
30 anys, 30 veus 